Principal causa de mortes no Brasil, as doenças cardiovasculares guardam semelhanças com a maior parte das demais enfermidades que figuram na lista das dez mais altas taxas de mortalidade do país: são multifatoriais, possuem longa duração, normalmente se desenvolvem com degeneração física ou mental, e a maioria é incurável e ocasionada por fatores de risco modificáveis, como sedentarismo, consumo excessivo de álcool, tabagismo e má nutrição.
Apesar das similaridades, as chamadas doenças crônicas reúnem enfermidades tão díspares quanto diabetes, covid longa, artrite, demências e condições raras, como fibrose cística, entre muitas outras. Elas impõem um grande desafio ao Brasil, onde há uma coexistência de perfis de mortalidade decorrentes de doenças agudas, que são de evolução rápida e de curta duração, e enfermidades crônicas, de progressão lenta e de extensão prolongada ou indefinida, característica de estruturas sanitárias “mais profundamente marcadas por desigualdade social e pobreza”, destaca o historiador Luiz Alves Araújo Neto, pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz), onde é professor do Programa de Pós-Graduação em História das Ciências e da Saúde (PPGHCS).
Em estudo que integra o livro Relações de poder, sociedade e ambientes: discursos e práticas no Brasil Império e da República (Editora UFPE, 2024), o pesquisador destaca a centralidade das doenças crônicas não transmissíveis no país e as contradições e tensões por elas geradas, além de enfatizar a importância de se analisar o impacto social dessas enfermidades, construindo uma historiografia sobre o tema, ainda incipiente no país.
Segundo Luiz, no Brasil, onde o sistema de saúde foi estruturado para um cenário de predominância de doenças agudas, de curta duração, vive-se um “processo de agudização das doenças crônicas”.
“Um relatório da OMS [Organização Mundial da Saúde], de 2019, revelou que oito das dez principais causas de morte no Brasil foram doenças crônicas não transmissíveis, com destaque para cânceres, cardiopatias, diabetes e doenças neurodegenerativas, como as demências, mas o nosso modelo de saúde pública foi pensado para episódios agudos. Lidamos com doenças crônicas como se fossem doenças agudas, e isso gera diversas implicações, tanto na dimensão individual, no cuidado do paciente, quanto na dimensão populacional”, observa Luiz, que tem se dedicado ao tema desde o mestrado. Entre os temas para investigação, ele cita a produção do conhecimento biomédico, a organização e prática da saúde pública e a experiência do adoecimento.
“Uma questão fundamental à historiografia das [doenças] crônicas envolve a discussão sobre como a emergência dessas doenças e das demandas para seu cuidado colocam um tensionamento entre a saúde pública e a biomedicina”, diz, destacando o fato de que o alto custo do cuidado, além dos medicamentos, tecnologias e atenção especializada exigidas por essas enfermidades de longa duração, impactam sobremaneira o orçamento de sistemas públicos e privados de saúde.
Medicalização, urbanização, envelhecimento
A formulação do conceito de cronicidade se deu em um contexto de mudanças no pensamento médico europeu e estadunidense no século 19, em especial, a noção de que doenças são entidades específicas, causadas por agentes particulares — concepção favorecida pelo desenvolvimento da anatomia patológica, da fisiologia e da microbiologia. No século seguinte, seguros de saúde nos Estados Unidos passaram a se preocupar cada vez mais com enfermidades que debilitavam ou incapacitavam os trabalhadores, motivando ações para evitar e tratar essas doenças.
Segundo o historiador, “avanços no processo de medicalização da sociedade, de urbanização e de industrialização” ampliaram a presença das DCNT já reconhecidas socialmente, como cardiopatias, câncer e diabetes, e identificaram novas enfermidades e formas de adoecimento. O desenvolvimento da pesquisa genética e biomolecular e especialidades médicas, como a medicina do trabalho e a geriatria, possibilitaram conhecer outras condições que causavam incapacitação, como as doenças funcionais e as síndromes cromossômicas. A introdução de medicamentos, que permitiram a convivência prolongada com determinadas enfermidades e o envelhecimento da população, também explicam o aumento da incidência das doenças crônicas.
Além dos desafios relacionados à visibilidade, à sobrevivência, à convivência e ao risco das doenças crônicas, a emergência desse grupo tão heterogêneo de enfermidades trouxe a necessidade de uma reorganização do sistema de saúde. Por serem enfermidades mais complexas, necessitam de um modelo de atenção que vai da Atenção Primária [porta de entrada do SUS, focada em cuidados básicos] à Atenção Terciária [oferece tratamentos de mais alta complexidade, como cirurgias cardíacas e terapias oncológicas] e uma maior variedade de especialidades médicas. Enquanto uma parte significativa pode ser gerenciada no nível da Atenção Primária, como a diabetes e a hipertensão, as doenças pulmonares crônicas, cardiopatias, cânceres e doenças neurodegenerativas, precisam de médicos especializados nos processos de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Mais difícil e prolongado, o cuidado onera os orçamentos público, privado e familiar.
“De modo geral, as doenças crônicas demandam um funcionamento da rede muito amplo e que, no Brasil, é problemático. Há pontos da rede que são muito bem estruturados, mas outros não, como a Atenção Secundária [envolve serviços de médica complexidade e consultas com médicos especializados]. E há falhas na comunicação, como a relação entre a Atenção Terciária e a Primária. Os hospitais, muitas vezes, e os postos de saúde não têm um sistema de comunicação. Isso, para as doenças crônicas, em muitos casos, é dramático e gera tensões, com uma ponta da rede acusando a outra pela dificuldade de acesso. Os hospitais dizem que a Atenção Primária não sabe encaminhar pacientes, e a Atenção Primária diz que os hospitais não querem aceitá-los, e por aí vai”, relata o historiador.
“Não faz sentido falar em estilo de vida sem pensar nos contextos sociais”
Desde a década de 1970, a construção do cuidado das doenças crônicas está em debate no Brasil. Mas só em 2013 foi lançado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), que recebeu uma nova edição em 2021. Segundo Luiz, eles estabelecem modelos de política para o combate às doenças crônicas que não alcançam a diversidade que se tem dessas condições. As doenças crônicas não transmissíveis clássicas, como diabetes, cardiopatias e câncer, foram contempladas, mas várias ficaram de fora, como as síndromes pós-virais.
O pesquisador frisa ainda a necessidade de se considerar as condições de vida da população nos modelos de enfrentamento às DCNT, baseado na prevenção a fatores de risco, sobretudo os associados aos estilos de vida, e na incorporação de tratamentos, principalmente com base na inovação de tecnologias biomédicas. “Falar em prevenção de fatores de risco e em tecnologia de ponta em um país em que boa parte dessas doenças são detectadas de forma tardia chega a ser inócuo, pois o gargalo para os pacientes é o diagnóstico precoce. Além disso, não faz sentido falar em estilo de vida sem pensar nos contextos sociais. Precisamos cada vez mais incorporar discussões sobre a determinação social da saúde para pensar o cuidado a todas as doenças, mas sobretudo as crônicas porque elas são multicausais. É importante ter um olhar mais complexo para podermos lidar com condições que são complexas”.
Na opinião do historiador, o principal desafio do país no combate às DCNT é “enquadrar coletivamente doenças tão diferentes e criar uma política que abarque todas elas”. Não é pouca coisa, se considerarmos que as principais demandas mudam conforme o tipo de enfermidade. Para condições genéticas e cânceres, o diagnóstico precoce é fundamental; já no caso da obesidade, da diabetes e das doenças cardiovasculares, a dimensão dos estilos de vida têm grande impacto; por sua vez, a questão central para as síndromes pós-virais é a invisibilidade, pois há um descrédito em relação aos sintomas, explica Luiz, enfatizando a relevância social de uma agência de pesquisa sobre o tema.
Estudos produzidos na Casa de Oswaldo Cruz têm focado em enfermidades específicas, mas há um movimento para analisar a doença crônica como categoria. Há trabalhos sobre diabetes, tuberculose e sífilis, que, embora não abordem o aspecto de cronicidade, discutem questões típicas das doenças crônicas, como a convivência com a doença e a ideia do isolamento. Luiz Antônio Teixeira, com o câncer, e Simone Kropf, com as cardiopatias, também se dedicaram às condições de longa duração. E este ano foi criado um projeto de pesquisa sobre a história das doenças crônicas no Brasil, coordenado por Luiz, que irá ministrar, com Juliana Manzoni, também pesquisadora da Casa, uma disciplina sobre história da medicina e das doenças no ano que vem, no Programa de Pós-Graduação em História das Ciências e da Saúde (PPGHCS) da Casa.
Segundo o historiador, “a diabetes vivenciada pela pessoa doente é diferente daquela com a qual os pesquisadores lidam no laboratório, e por consequência, da que profissionais lidam na prática do cuidado. Essa multiplicidade também resulta em variações nas análises históricas, construindo diferentes passados que podem ser concorrentes, mas também podem colaborar para a formulação de práticas, conhecimentos e políticas atentas à complexidade dessas enfermidades”.
